Eine Anmerkung des Chirurgen
Warum ich diesen Ratgeber geschrieben habe
Wenn bei einem Mann Prostatakrebs diagnostiziert wird, sollte die erste Frage nicht lauten, wo er sich operieren lässt, sondern ob. Dieser Ratgeber beginnt genau dort: welche Alternativen es gibt und in welchen Fällen eine Operation sinnvoll ist.
Wenn die Operation die richtige Wahl ist, kommt es auf die Technik an. Ich habe den lateralen Zugang bei seinem Begründer gelernt, Dr. Richard Gastón, der seit siebzehn Jahren zum Operieren ans ICUA kommt und das bis heute tut. 2023 haben wir gemeinsam die Ergebnisse von uns beiden veröffentlicht: Zwischen seinen und meinen gab es keine großen Unterschiede.
Wenn Sie auf Grundlage dieses Ratgebers zur Operation nach Madrid kommen, operiere ich Sie selbst, mit meinem Team am ICUA.
Wenn ich eine Zahl nenne, sage ich Ihnen, woher sie stammt und auf welche Patienten sie sich bezieht. Die Zahlen beziehen sich auf Patientengruppen; noch keine davon beschreibt Ihren Fall.
Dr. Fernando Gómez Sancha · Urologe, Madrid
Wenn Sie gerade ein akutes Symptom haben
Sie können nicht urinieren, bluten stark oder mit Gerinnseln, haben Fieber, Brustschmerzen, Atemnot, ein geschwollenes Bein oder sind verwirrt: Gehen Sie in Ihre örtliche Notaufnahme. Schreiben Sie mir keine E-Mail, gehen Sie in ein Krankenhaus.
Beginnen Sie hier
In einem Satz
Die radikale Prostatektomie entfernt die gesamte Prostata mit dem Tumor darin. Beim lateralen Zugang erreicht der Roboter die Prostata von der Seite, durch ein kleines Fenster, ohne die Struktur abzulösen, die sie von vorn hält: den vorderen pubovesikalen Komplex.
Anders gesagt
Entfernt wird, was entfernt werden muss, und so wenig wie möglich berührt von dem, was für die Harnkontrolle und den Erhalt der Erektion wichtig ist.
Vor der Entscheidung
Operieren oder nicht?
Nicht jeder Prostatakrebs muss sofort behandelt werden, und die Operation ist nicht die einzige Möglichkeit. Die Entscheidung hängt vom Risiko des Tumors ab, von Ihrem Alter und Gesundheitszustand und davon, was Ihnen am wichtigsten ist. Bevor wir über die Technik sprechen, sollten diese drei Punkte geklärt sein.
1. Die Diagnose muss vollständig sein
Für eine gute Entscheidung muss man wissen, wie viel Tumor vorhanden ist, wie aggressiv er ist und ob er auf die Prostata begrenzt ist. In der Regel bedeutet das:
- Biopsie mit ISUP-Gruppe (1 bis 5, von weniger zu stärker aggressiv) und Angabe, wie viele Proben Tumor enthielten. Am besten MRT-gesteuert.
- Multiparametrische MRT der Prostata. Sie hilft bei der Diagnose und zeigt mir außerdem, wo der Tumor liegt und ob er sich den Erektionsnerven nähert.
- Ausbreitungsdiagnostik bei ungünstigem intermediärem oder hohem Risiko: PSMA-PET oder CT und Knochenszintigrafie, je nach Verfügbarkeit.
| Gleason | ISUP-Gruppe |
|---|---|
| 6 (3+3) | 1 |
| 7 (3+4) | 2 |
| 7 (4+3) | 3 |
| 8 (4+4, 3+5 oder 5+3) | 4 |
| 9 oder 10 | 5 |
Die ISUP-Gruppe gibt die Aggressivität des Tumors an, aber nicht allein das Risiko: Für die Risikoeinstufung werden auch der PSA-Wert sowie der Tastbefund und das MRT-Bild berücksichtigt.
Falls etwas fehlt, sagen wir es Ihnen bei der Beurteilung Ihres Falls. Manchmal lässt es sich vor der Operation in Madrid ergänzen.
2. Die Alternativen kennen
| Option | Für wen sie meist infrage kommt | Was sie bedeutet | Was am meisten ins Gewicht fällt |
|---|---|---|---|
| Aktive Überwachung | Tumoren mit niedrigem Risiko und manche mit günstigem intermediärem Risiko. | Zunächst keine Behandlung. Kontrolle mit PSA, MRT und erneuten Biopsien; behandelt wird nur, wenn sich der Tumor verändert. | Vermeidet oder verzögert die Nebenwirkungen einer Behandlung. Erfordert konsequente Kontrollen. |
| Radikale Prostatektomie | Lokal begrenzte Tumoren mit intermediärem oder hohem Risiko, bei Männern in gutem Gesundheitszustand und mit langer Lebenserwartung. | Prostata und Samenbläschen werden entfernt und das gesamte Präparat wird untersucht. | Anfangs Urinverlust und schwächere Erektion, die sich über Monate bessern. Falls später eine Strahlentherapie nötig ist, bleibt sie möglich. |
| Externe Strahlentherapie oder Brachytherapie | Intermediäres oder hohes Risiko sowie Männer, für die eine Operation weniger geeignet ist. | Sitzungen über mehrere Wochen oder radioaktive Seeds. Bei intermediärem oder hohem Risiko meist kombiniert mit einer befristeten Hormontherapie. | Harn- und Darmbeschwerden; die Erektion verschlechtert sich tendenziell schrittweise. Eine Operation nach Strahlentherapie ist schwieriger. |
| Fokale Therapie | Sehr ausgewählte Fälle mit einem kleinen, gut lokalisierten Tumor. | Behandelt wird nur der Tumorbereich, zum Beispiel mit hochintensivem fokussiertem Ultraschall (HIFU). | Weniger Nebenwirkungen, aber weniger Langzeiterfahrung und mehr Kontrollen nötig. |
In den großen Studien, die bei lokal begrenzten Tumoren Operation, Strahlentherapie und Überwachung verglichen haben, war das Überleben langfristig sehr ähnlich. Was sich zwischen den Optionen unterscheidet, ist die Art der Nebenwirkungen und wie die Erkrankung kontrolliert wird. Deshalb lautet die Frage nicht nur „Was heilt am besten?“, sondern „Was passt am besten zu meinem Tumor und zu meinem Leben?“.
3. Jemand hat Ihnen alle Optionen erklärt
Ich empfehle Ihnen, vor der Entscheidung auch mit einem Strahlentherapeuten gesprochen zu haben, in Ihrem Land oder hier. Wenn danach die Operation Ihre Wahl ist, erkläre ich Ihnen in diesem Ratgeber, wie ich sie durchführe.
Die Technik
Was der laterale Zugang ist
Bei der am weitesten verbreiteten Technik erreicht der Chirurg die Prostata von vorn. Beim lateralen Zugang, entwickelt von Dr. Gastón, geht man seitlich an die Prostata heran, mit direktem Zugang zu den Samenbläschen.
- Unversehrt erhalten bleiben der vordere pubovesikale Komplex, der Blase und Harnröhre von vorn wie ein Gerüst stützt, und der Santorini-Plexus, ein Venengeflecht, das die Prostata von vorn bedeckt.
- Die Gefäß- und Nervenstrukturen, die der Prostata anliegen, werden mit möglichst wenig thermischer Energie präpariert.
- In unserer Serie konnte der laterale Zugang bei 90,5 % meiner Patienten durchgeführt werden. Bei den übrigen wurde aufgrund der Merkmale des Tumors, der Prostata oder des Patienten ein anderer Weg gewählt.
Reportage · EFE Salud
Die Prostata entfernen, um den Krebs zu beseitigen
Reportage der Nachrichtenagentur EFE über die roboterassistierte radikale Prostatektomie. Wenn Sie nur ein Video ansehen, empfehle ich Ihnen dieses. Auf YouTube ansehen.
Hinweis: enthält reale Bilder der entfernten Prostata.
Fernsehen · La 1 de TVE
Der OP-Roboter, im Fernsehen erklärt
Interview in „La mañana“ auf La 1 de TVE über die Roboterchirurgie. Auf YouTube ansehen.
Chirurg: Dr. Gómez Sancha
So operiere ich mit dem lateralen Zugang
Roboterassistierte radikale Prostatektomie nach der Gastón-Technik, aufgezeichnet am ICUA. Auf YouTube ansehen.
Hinweis: OP-Video mit realen Bildern aus dem Körperinneren während der Operation. Sehen Sie es sich nur an, wenn Sie die Einzelheiten kennenlernen möchten.
Chirurg: Dr. Gastón · Assistenz: Dr. Rodríguez Socarrás
Transkontinentale Chirurgie: der Chirurg in Europa, der Patient in China
Ferngesteuerte robotische Prostatektomie, mit einem Interview von Dr. Gómez Sancha mit beiden Chirurgen. Auf YouTube ansehen.
Es ist eine Demonstration dessen, was die Technologie heute leisten kann. Ihre Operation in Madrid erfolgt nicht aus der Ferne: Der Chirurg ist im selben Operationssaal wie Sie.
Warum der laterale Zugang die Erektionsnerven besser schützt
Vereinfachte Schemata, nicht maßstabsgetreu.
2Konventioneller Zugang im Querschnitt. Die Nerven sind nicht nur zwei hintere Stränge (die Nerven-Gefäß-Bündel): Sie bilden einen Schleier aus Fasern rund um die Prostata, und die vorderen Fasern ziehen zu den Schwellkörpern. Wird von vorn gearbeitet, wird die Prostata nach oben herausgelöst und nimmt den Santorini-Plexus und diese vorderen Fasern mit (oben rechts); die hinteren bleiben erhalten. 3Lateraler Zugang. Man geht über die anterolaterale Seite hinein, und die Präparation verläuft eng an der Prostatakapsel, innerhalb des Nervenschleiers. Santorini-Plexus und vordere Fasern werden nicht berührt. 4Am Ende. Die Prostata wird durch dasselbe anterolaterale Fenster aus ihrem Bett gelöst, und der Ring aus Nerven und Gefäßen bleibt vollständig. Wie viel erhalten werden kann, hängt immer von der Ausdehnung des Tumors ab, die vor und während der Operation beurteilt wird.
Ergebnisse
Was unsere veröffentlichten Ergebnisse zeigen
Es handelt sich um meine 224 Patienten, die zwischen Januar 2015 und März 2021 mit lateralem Zugang operiert wurden, bei einer mittleren Nachbeobachtung von etwa 4,7 Jahren1. Ergebnisse des Zentrums
Wie diese Zahlen zu lesen sind
Gezählt werden nur die Patienten, bei denen der laterale Zugang möglich war. Wer danach eine Strahlentherapie brauchte, ist in der Kontinenzzahl nicht enthalten, und wer schon vor der Operation eine erektile Dysfunktion hatte, nicht in der Erektionszahl.
Ein positiver Schnittrand bedeutet nicht, dass der Krebs wiederkommt. Bei 37,9 % gab es einen positiven Schnittrand, fast immer fokal; prognostisch am bedeutsamsten ist der signifikante.
Andere Arbeiten unserer Gruppe mit anderen Definitionen nennen abweichende Zahlen. Hier verwenden wir die vollständige veröffentlichte Studie.
| Ergebnis | Dr. Gastón (n = 289) | Dr. Gómez Sancha (n = 224) |
|---|---|---|
| Kontinenz bei Katheterentfernung | 86 % | 85 % |
| Kontinenz nach einem Jahr | 96 % | 98 % |
| Erektion nach einem Jahr | 73 % | 72 % |
| Signifikanter Schnittrand (> 2 mm) | 5,9 % | 7,6 % |
| Biochemisches Rezidiv | 11,7 % | 12,0 % |
Reise nach Madrid
Der Ablauf, Schritt für Schritt
Sie schreiben an icua@icua.es ohne Anhänge und senden die Befunde per SwissTransfer, mit Passwort.
Biopsie mit ISUP-Gruppe, MRT, PSA und Ausbreitungsdiagnostik, falls bei Ihnen durchgeführt.
Das Team prüft, ob die Unterlagen vollständig sind, und wir beurteilen, ob eine Operation sinnvoll ist.
Kaufen Sie keine Tickets, bevor Sie vorläufige Termine haben.
Sprechstunde, Voruntersuchungen, Operation und 2 bis 3 Tage Klinikaufenthalt.
Sie können bleiben, bis wir den Katheter entfernen, zwischen Tag 7 und 10, oder mit Katheter nach Hause zurückkehren. Mehr dazu weiter unten.
Feingeweblicher Befund, PSA und Nachsorge bei Ihrem Urologen, dem wir einen ausführlichen Bericht schicken.
Falls danach eine Strahlentherapie nötig wäre, würde sie normalerweise in Ihrem Land durchgeführt.
Mit Katheter aus dem Krankenhaus
Nach der Operation tragen Sie einige Tage einen Blasenkatheter, während die Verbindung zwischen Blase und Harnröhre verheilt. Sie verlassen das Krankenhaus damit, angeschlossen an einen kleinen Beutel, der am Bein befestigt ist, unter der Hose.
Es gibt zwei Möglichkeiten:
- In Madrid bleiben, bis wir den Katheter entfernen, zwischen Tag 7 und 10, und vor der Rückreise prüfen, wie Sie urinieren.
- Mit dem Katheter nach Hause zurückkehren und ihn an dem Datum, das wir Ihnen nennen, von Ihrem Urologen entfernen lassen. Mit am Bein fixiertem Katheter zu reisen ist recht sicher.
Vor der Entlassung zeigen wir Ihnen den Umgang damit und geben Ihnen alles Nötige mit:
- Den Beutel immer unterhalb der Blase halten und den Katheter am Oberschenkel fixieren, damit er nicht zieht.
- Leeren Sie ihn, wenn er halb voll ist, vor einer langen Reise und vor dem Boarding.
- Nachts wird ein größerer Beutel angeschlossen.
- Trinken Sie regelmäßig Wasser. Im Flugzeug ist ein Gangplatz besser.
- Nehmen Sie Ersatzbeutel und den Entlassungsbericht mit dem Entfernungsdatum ins Handgepäck.
Manche Männer, vor allem jüngere, haben schon in den Tagen mit Katheter nächtliche Erektionen. Sie können unangenehm sein, sind aber normal, und man muss nichts unternehmen. Wenn die Nerven erhalten wurden, sind sie meist ein gutes Zeichen.
Wann Sie dringend Hilfe suchen sollten
Wenn kein Urin mehr abfließt und Sie einen geblähten Bauch oder Schmerzen bemerken, wenn Sie Fieber oder Schüttelfrost haben, stark oder mit Gerinnseln bluten oder wenn der Katheter herausrutscht: Gehen Sie in Ihre örtliche Notaufnahme.
Den Aufenthalt organisieren
Eine Reise für eine Operation wirft Fragen auf, die eine technische Erklärung nicht beantwortet: welche Befunde Sie schicken, wie lange Sie bleiben, wann Fliegen sicher ist, wer Ihnen hilft, wenn zu Hause etwas passiert. So organisieren wir eine Operation für Patienten von außerhalb Spaniens. Es ist kein festes Paket und ersetzt keinen Plan, der auf Sie zugeschnitten ist.
Option A
Bleiben bis zur Katheterentfernung
10 bis 12 Tage in Madrid
Sie reisen ein oder zwei Tage vor der Operation an, der Klinikaufenthalt dauert 2 bis 3 Tage, und der Katheter wird zwischen Tag 7 und 10 entfernt. Wir prüfen, wie Sie urinieren, bevor Sie nach Hause zurückkehren.
Zu beachten: mehr Übernachtungen.
Option B
Mit dem Katheter nach Hause
Etwa 4 bis 5 Tage in Madrid
Sie reisen ein oder zwei Tage vor der Operation an und können fliegen, sobald wir Sie entlassen, nach 2 bis 3 Tagen, mit am Bein fixiertem Katheter. Ihr Urologe entfernt ihn an dem Datum, das wir Ihnen nennen.
Zu beachten: Der Termin bei Ihrem Urologen muss vorher vereinbart werden.
Beginnen Sie zu Hause: die Beckenbodenübungen
Die Kontinenz kehrt schneller zurück, wenn der Muskel, der die Harnröhre verschließt, trainiert ist. Ideal ist es, einige Wochen vor der Operation zu beginnen, denn es richtig zu machen ist nicht so einfach, wie es scheint: Viele Männer spannen Gesäß, Bauch oder Oberschenkel an statt des Beckenbodens.
- Um den Muskel zu finden, stellen Sie sich vor, Sie halten einen Wind zurück oder unterbrechen den Harnstrahl. Nutzen Sie das nur zum Erkennen: Üben Sie nicht, indem Sie den Harnstrahl tatsächlich unterbrechen.
- Spannen Sie an, ohne das Gesäß zu bewegen oder die Luft anzuhalten, halten Sie einige Sekunden und entspannen Sie dann vollständig.
- Wenn Sie Zugang zu einem auf den Beckenboden spezialisierten Physiotherapeuten haben, helfen Ihnen ein oder zwei Sitzungen vor der Operation, die Übungen richtig auszuführen.
In Madrid gehen wir sie vor der Operation mit Ihnen durch.
Senden Sie die richtigen Informationen
Biopsiebefund mit ISUP-Gruppe und Anzahl der Proben mit Tumor · multiparametrische MRT (Befund und, wenn möglich, die Bilder) · PSA-Verlauf · Ausbreitungsdiagnostik, falls durchgeführt · Medikamente und Allergien, besonders Gerinnungshemmer und Thrombozytenaggregationshemmer · relevante Erkrankungen und Probleme bei früheren Narkosen · frühere Bauchoperationen, Hernien oder Prostatabehandlungen · wie Sie derzeit urinieren und wie Ihre Erektionen sind · was Ihnen am wichtigsten ist.
Schicken Sie Befunde nicht per normaler E-Mail oder über soziale Netzwerke. Im Abschnitt zur Fallbeurteilung erkläre ich Ihnen, wie Sie das sicher tun.
Erste Beurteilung und Sprechstunde
Zuerst prüfen wir, ob die Unterlagen vollständig sind. Dann beurteile ich, ob eine Operation in Ihrem Fall sinnvoll ist und ob eine Untersuchung fehlt. Diese erste Einschätzung dient der Orientierung, ist keine Diagnose und unterliegt der ärztlichen Schweigepflicht.
Aus der Sprechstunde sollten Sie mitnehmen: ob die Operation im Vergleich zu den Alternativen eine gute Option ist, was ich mit den Erektionsnerven voraussichtlich tun kann, ob Lymphknoten entfernt werden müssen, einen schriftlichen Kostenvoranschlag und die geschätzte Zeit in Madrid.
Planen Sie die Reise
Kaufen Sie keine nicht erstattungsfähigen Tickets, bevor wir vorläufige Termine bestätigt haben. Wenn Sie bis zur Katheterentfernung bleiben, rechnen Sie mit 10 bis 12 Tagen in Madrid; wenn Sie mit Katheter heimkehren, mit etwa 4 bis 5 Tagen.
Denken Sie an: eine Begleitperson, zumindest in den ersten Tagen · eine Unterkunft nahe der Klinik und mit Aufzug · Ihre gewohnten Medikamente · die Grenzen Ihrer Versicherung für geplante Operationen im Ausland · Inkontinenzvorlagen für die Tage nach der Katheterentfernung · Spielraum, falls sich der Klinikaufenthalt verlängert.
Untersuchung vor Ort in Madrid
Ein oder zwei Tage vor der Operation sehen wir Ihre Untersuchungen durch, machen die Voruntersuchungen und unterzeichnen die Einverständniserklärung. Wir sprechen in Ruhe darüber, welche Nerven ich zu erhalten hoffe, über Kontinenz und Erektion, über den Umgang mit Gerinnungshemmern und darüber, was geschähe, wenn im Operationssaal etwas Unerwartetes auftritt.
Wir gehen die Beckenbodenübungen mit Ihnen durch, um zu prüfen, ob Sie sie richtig ausführen.
Operation und Klinikaufenthalt
Der Klinikaufenthalt dauert meist 2 bis 3 Tage. Vor der Entlassung erhalten Sie: Entlassungsbericht · Anweisungen zu Katheter und Medikamenten · Kompressionsstrümpfe und Heparinspritzen für einen Monat zur Thrombosevorbeugung · Warnzeichen und einen 24-Stunden-Notfallkontakt · wann der feingewebliche Befund vorliegt.
Erholung in Madrid
Normal sind Müdigkeit, Beschwerden an den kleinen Bauchschnitten, in den ersten Tagen Schulterschmerzen durch das Gas der Laparoskopie, eine leichte Schwellung von Hodensack oder Penis und etwas Blut im Urin oder rund um den Katheter beim Stuhlgang.
Wir entscheiden, wann Sie Madrid verlassen können: Ein bereits gekaufter Flug sollte nicht schwerer wiegen als Fieber, eine Blutung oder ein Problem mit dem Katheter.
Katheterentfernung und Rückflug
Nach der Katheterentfernung ist etwas Urinverlust normal, vor allem beim Husten oder Aufstehen. Setzen Sie die Beckenbodenübungen fort und tragen Sie Vorlagen.
Zum Fliegen, besonders auf Langstrecken: Trinken Sie Wasser, stehen Sie jede Stunde auf und gehen Sie ein paar Schritte, tragen Sie die Kompressionsstrümpfe und lassen Sie die Heparinspritze nicht aus. Medikamente, Befunde und Notfallkontakte gehören ins Handgepäck.
Nachsorge zu Hause
Mit dem Boarding ist es nicht vorbei. Wenn der feingewebliche Befund vorliegt, erkläre ich ihn Ihnen in einem Videogespräch. Der erste PSA-Wert wird nach sechs Wochen bestimmt und sollte nicht nachweisbar sein. In den ersten Monaten verfolgen wir Kontinenz und Erektion gemeinsam.
Mit Ihrer Zustimmung senden wir einen ausführlichen Bericht an Ihren Urologen zu Hause, der Sie engmaschig weiterbetreuen wird.
Nach der Operation
Wie der feingewebliche Befund aussieht
Einige Wochen nach der Operation kommt der feingewebliche Befund: die mikroskopische Untersuchung der gesamten Prostata. Er ist das wichtigste Dokument der Nachsorge, weil er zeigt, wie der Tumor tatsächlich war, und er stimmt nicht immer mit dem überein, was Biopsie und MRT gezeigt haben. Ich erkläre ihn Ihnen in einem Videogespräch, aber es ist gut, wenn Sie wissen, was Sie darin finden werden.
Die Tumorkarte
Der Pathologe schneidet die gesamte Prostata in Scheiben, vom Apex (der Spitze, am Schließmuskel) bis zur Basis (an der Blase), und untersucht jede vollständige Scheibe unter dem Mikroskop. So kann er einzeichnen, wo der Tumor liegt, und messen, wie nah er an den Rand reicht. Diese Bilder stammen aus einem echten, anonymisierten Befund. In den Schemata erscheint die rechte Seite des Patienten links im Bild, wie bei einem CT.
AB
CD
EF- ADer Apex, in Lamellen geschnitten. Er ist der empfindlichste Bereich für die Kontinenz, und der Pathologe untersucht ihn gesondert und besonders sorgfältig.
- BEine vollständige Scheibe. Oben liegt die Vorderseite, unten die Rückseite am Rektum. Die farbigen Linien umranden die Tumorherde; gibt es mehrere, hat jeder Herd seine eigene Farbe.
- CDie Vergrößerung. Vor dem Schneiden wird die gesamte Oberfläche der Prostata mit Tusche markiert. Unter dem Mikroskop wird der Abstand zwischen Tumor und dieser Tusche gemessen, die den Rand des Präparats bildet. Dieses Maß entscheidet, ob der Schnittrand positiv oder negativ ist.
- DEine weitere Scheibe, näher zur Basis. Verfolgt man die Scheiben, sieht man, wie sich die Größe jedes Herds entlang der Prostata verändert.
- EDie Gesamtkarte. Sie fasst alle Scheiben in einer Zeichnung zusammen und zeigt, wo jeder Herd liegt, mit den Samenbläschen unten.
- FDie Prostata von der Seite. Hilft zu verstehen, auf welcher Höhe und an welcher Seite jeder Herd liegt.
Was im Text steht
Neben den Bildern enthält der Befund eine Beschreibung und eine Diagnose. Diese Abschnitte sollten Sie verstehen.
- 1Material und Beschreibung. Was untersucht wurde (die Prostata mit den Samenbläschen und, falls entfernt, die Lymphknoten), wie groß und wie schwer sie ist. Das Gewicht ist das der Prostata, nicht das des Tumors.
- 2Gleason und ISUP-Gruppe: die Aggressivität. Der Gleason-Score addiert die zwei häufigsten Muster des Tumors, jedes von 3 bis 5. Heute wird er in der ISUP-Gruppe zusammengefasst, von 1 (am wenigsten aggressiv) bis 5. Gibt es mehrere Herde, wird jeder beschrieben, und die Prognose bestimmt der aggressivste. Es ist nicht selten, dass der Grad im Präparat von dem der Biopsie abweicht.
- 3Schnittränder. Berührt der Tumor die Tusche, ist der Schnittrand positiv; wenn nicht, ist er negativ, und manchmal wird angegeben, in welchem Abstand. Ein positiver Schnittrand bedeutet nicht unbedingt, dass Tumor zurückbleibt: Wir erklären es bei den häufigen Fragen.
- 4Ausbreitung außerhalb der Prostata. Gibt an, ob der Tumor die umhüllende Kapsel durchbrochen hat und ob er die Samenbläschen befällt.
- 5Perineurale und vaskuläre Invasion. Die perineurale Invasion (der Tumor wächst entlang kleiner Nerven innerhalb der Prostata) ist häufig und bedeutet nicht, dass er die Prostata verlassen hat.
- 6Lymphknoten. Wie viele untersucht wurden und ob einer davon Tumor enthält.
- 7Das pTN-Stadium. Die abschließende Zusammenfassung. Das „p“ bedeutet, dass es auf dem Operationspräparat beruht. pT2: Der Tumor liegt innerhalb der Prostata. pT3a: Er ist begrenzt über sie hinausgewachsen. pT3b: Er befällt die Samenbläschen. N0: Lymphknoten tumorfrei; N1: mindestens ein Lymphknoten befallen.
Und danach?
Der Befund bestimmt zusammen mit dem PSA-Wert nach sechs Wochen, der nicht nachweisbar sein sollte, die Nachsorge. In den meisten Fällen genügt es, den PSA-Wert zu kontrollieren. Ist der Tumor aggressiver oder hat er die Prostata verlassen, besprechen wir, ob eine engmaschige Überwachung oder eine zusätzliche Strahlentherapie sinnvoll ist. Ihren Befund sehen wir gemeinsam durch.
Fragen
Häufige Fragen
Wer wird mich operieren?
Ich, Dr. Gómez Sancha, mit meinem Team am ICUA. Ich habe die Technik bei Dr. Gastón gelernt, der weiterhin zum Operieren nach Madrid kommt.
Wie lange werde ich den Katheter tragen?
In unserer Serie wurde er zwischen Tag 7 und 10 nach der Operation entfernt.
Werde ich meine Erektionsfähigkeit wiedererlangen?
Für viele Männer ist das die wichtigste Frage, und die Antwort hängt vor allem von drei Dingen ab: wie Ihre Erektionen vor der Operation waren, Ihrem Alter und ob die Erektionsnerven erhalten werden können, die beidseits eng an der Prostata verlaufen.
Ob diese Nerven erhalten werden können, hängt vom Tumor ab, nicht nur von der Technik. Liegt der Krebs nahe an ihnen, steht an erster Stelle, ihn vollständig zu entfernen, und es kann sein, dass ich den Nerv auf dieser Seite opfern muss. In meiner Serie konnte ich bei 73 % der Patienten beide erhalten1. Wir besprechen das vor der Operation anhand Ihrer MRT und Ihrer Biopsie.
Die Erholung verläuft langsam. Die Nerven werden in Mitleidenschaft gezogen, auch wenn sie erhalten bleiben, und die Erektion kehrt meist über Monate zurück, manchmal über ein bis zwei Jahre. Bei Männern mit guter Funktion vor der Operation war bei 66 % nach 3 Monaten und bei 72 % nach einem Jahr Geschlechtsverkehr möglich, mit oder ohne Tabletten wie Sildenafil oder Tadalafil1.
In der Zwischenzeit geht es nicht darum, untätig abzuwarten. Auch wenn die Nerven erhalten wurden, sind sie durch die Manipulation während der Operation „betäubt“ und leiten ihre Signale über Wochen oder Monate nicht richtig weiter. Damit das Gewebe des Penis in dieser Zeit weder Elastizität noch Durchblutung verliert, verordnen wir nach der Operation ein Rehabilitationsprogramm mit Tadalafil und einer Vakuumpumpe. Wir erklären Ihnen, wie Sie beides anwenden.
Reicht das nicht aus, gibt es weitere Möglichkeiten, etwa Injektionen in den Penis; kehrt die Erektion letztlich nicht zurück, gibt es die Penisprothese.
Manches ändert sich immer, und es ist besser, es vorher zu wissen:
- Es wird keinen Samenerguss mehr geben. Der Orgasmus bleibt erhalten, ist aber trocken, weil Prostata und Samenbläschen entfernt werden.
- Sie können auf natürlichem Weg keine Kinder mehr zeugen. Wenn Ihnen das wichtig ist, kann vor der Operation Samen eingefroren werden.
- Manche Männer bemerken beim Orgasmus den Verlust einiger Tropfen Urin oder dass der Penis etwas kürzer wirkt. Das bessert sich meist mit der Zeit.
Was passiert, wenn der Schnittrand positiv ist?
Das erschreckt beim Lesen des Befunds als Erstes, weil es nach „nicht alles entfernt“ klingt. Oft ist das nicht so.
Stellen Sie sich vor, Sie schälen eine Orange mit einem feinen Messer und versuchen, die Spalten nicht zu berühren. Vor der Untersuchung markiert der Pathologe die gesamte Oberfläche der Prostata mit Tusche – das wäre die Schale der Orange. Findet er Tumorzellen, die diese Tusche berühren, ist der Schnittrand positiv. Das beschreibt das Präparat auf dem Tisch, nicht das, was in Ihnen verbleibt: Es kann Tumor zurückgeblieben sein, es kann aber auch sein, dass der Schnitt durch den Tumor ging und der Rest vollständig mit der Prostata entfernt wurde. Der Befund erlaubt es nicht, das zu unterscheiden.
Unterscheiden lässt es sich dagegen am PSA-Wert. Ohne Prostata sollte der PSA-Wert innerhalb weniger Wochen bis unter die Nachweisgrenze fallen. Bleibt er dort, gibt es kein aktives Prostatagewebe; steigt er wieder an, warnt er uns Monate, bevor irgendein Symptom auftritt.
Deshalb wird bei einem positiven Schnittrand in den meisten Fällen nicht sofort bestrahlt. Drei große Studien haben die Strahlentherapie direkt nach der Operation mit der Überwachung des PSA-Werts und einer frühen Behandlung bei Anstieg verglichen und fanden nicht, dass die sofortige Behandlung besser war4. Sie verursachte dagegen mehr Probleme mit Kontinenz, Darm und Erektion. Unter Überwachung brauchte die Mehrheit der Männer nie eine Strahlentherapie.
Die Überwachung funktioniert, wenn sie eingehalten wird. Wir sagen Ihnen, wann Sie den PSA-Wert bestimmen lassen sollen, und es ist wichtig, keine Kontrolle auszulassen, auch wenn Sie sich bestens fühlen: Die Salvage-Strahlentherapie wirkt umso besser, je niedriger der PSA-Wert bei Beginn ist5.
Es gibt andere Situationen, die wir im Einzelfall besprechen: wenn der PSA-Wert nach der Operation nicht unter die Nachweisgrenze fällt oder wenn der Tumor sehr aggressiv war, die Samenbläschen infiltrierte oder die Lymphknoten befallen hatte.
In unserer Serie war der Schnittrand in 37,9 % der Fälle positiv, fast immer fokal, und signifikant (mehr als 2 mm) in 7,6 %1.
Fallbeurteilung
Wenn Sie möchten, dass wir Ihren Fall beurteilen
Erster Kontakt
Schreiben Sie an icua@icua.es, ohne Dokumente anzuhängen. Das Team antwortet innerhalb von 24 bis 48 Stunden und erklärt Ihnen, wie Sie die Befunde sicher übermitteln.
Was Sie bereithalten sollten
- Biopsiebefund mit ISUP-Gruppe.
- Multiparametrische MRT.
- PSA-Verlauf.
- Medikamente und relevante Erkrankungen.
Vertiefung
Vollständige Videos der Technik und Literatur
Komplette, ungeschnittene Operationen, aufgezeichnet am ICUA. Sie richten sich an Fachleute, aber auch an Patienten, die die echte Operation sehen möchten.
Hinweis: Es handelt sich um OP-Videos mit expliziten Bildern aus dem Körperinneren.
Chirurg: Dr. Gómez Sancha
Roboterassistierte radikale Prostatektomie nach der Gastón-Technik
Lateraler Zugang mit Erhalt des vorderen pubovesikalen Komplexes. Auf YouTube ansehen.
Chirurg: Dr. Gastón · Assistenz: Dr. Gómez Sancha
Roboterassistierte radikale Prostatektomie mit lateralem Zugang
Operation durch den Begründer der Technik am ICUA. Auf YouTube ansehen.
Chirurg: Dr. Gastón
Full length robotic radical prostatectomy, lateral approach
Vollständige Operation, ungeschnitten. Auf YouTube ansehen.
Weitere Videos in der Playlist Cirugías Robóticas Da Vinci auf dem Kanal von Dr. Gómez Sancha.
Literatur
- Rodríguez Socarrás M, Gómez Rivas J, Reinoso Elbers J, et al. Robot-Assisted Radical Prostatectomy by Lateral Approach: Technique, Reproducibility and Outcomes. Cancers 2023;15:5442. doi:10.3390/cancers15225442
- Reinoso Elbers J, Rodríguez Socarrás M, et al. V12-06 Robot assisted radical prostatectomy by complete lateral access with preservation of the pubovesical complex. J Urol 2021;206(3S). Video.
- Reinoso Elbers J, Rodríguez Socarrás M, et al. V07-08 Feasibility and clinical outcomes of robot-assisted radical prostatectomy by lateral approach. J Urol 2022;207(5S). Video.
- Vale CL, et al. Adjuvant or early salvage radiotherapy for the treatment of localised and locally advanced prostate cancer: a prospectively planned systematic review and meta-analysis of aggregate data (ARTISTIC). Lancet 2020. doi. Eingeschlossene Studien: RADICALS-RT (Parker CC, et al. Lancet 2020; Ann Oncol 2024), RAVES (Kneebone A, et al. Lancet Oncol 2020) und GETUG-AFU 17 (Sargos P, et al. Lancet Oncol 2020).
- Tendulkar RD, et al. Contemporary update of a multi-institutional predictive nomogram for salvage radiotherapy after radical prostatectomy. J Clin Oncol 2016. doi