外科医生的话
我为什么写这份指南
一位男性被诊断出前列腺癌时，首先要问的不应是去哪里做手术，而是要不要做手术。本指南就从这里讲起：有哪些替代方案，以及在哪些情况下手术是合理的选择。
如果手术是合适的选择，那么技术就很重要。我跟随侧方入路的创立者 Richard Gastón 医生学习了这一技术；十七年来他一直到 ICUA 来做手术，至今仍是如此。2023 年我们共同发表了两人各自的结果：他的结果和我的结果之间没有明显差异。
如果您通过本指南来马德里手术，将由我本人和我的 ICUA 团队为您手术。
每当我给出一个数据，我都会告诉您它的出处以及它指的是哪些患者。这些数据描述的是患者群体；目前还没有任何一个数据描述的是您的情况。
Fernando Gómez Sancha 医生 · 泌尿外科医生，马德里
如果您现在有紧急症状
无法排尿、大量出血或有血块、发热、胸痛、呼吸困难、一侧腿部肿胀，或意识混乱：请去当地医院急诊。不要给我发邮件，请去医院。
从这里开始
一句话概括
根治性前列腺切除术会将整个前列腺连同其中的肿瘤一并切除。采用侧方入路时，机器人从一侧经一个小“窗口”到达前列腺，而不拆解前方支撑它的结构——前耻骨膀胱复合体。
换句话说
该切除的切除，而对控制排尿和保留勃起所需的结构尽量少触碰。
决定之前
手术还是不手术？
并非所有前列腺癌都需要立即治疗，手术也不是唯一的选择。决定取决于肿瘤的风险、您的年龄和健康状况，以及您最看重什么。在谈技术之前，最好先弄清楚以下三点。
1. 确保诊断完整
要做出正确的决定，需要知道肿瘤有多少、恶性程度如何，以及是否局限于前列腺内。通常这意味着：
- 活检，包括 ISUP 分级分组（1 至 5 级，恶性程度由低到高）以及有多少针含有肿瘤。最好是在磁共振引导下进行。
- 前列腺多参数磁共振（MRI）。它除了帮助诊断外，还能告诉我肿瘤的位置，以及它是否靠近勃起神经。
- 如果属于预后不良的中危或高危，需做分期检查：PSMA PET，或 CT 加骨扫描，视条件而定。
| Gleason | ISUP 分级分组 |
|---|---|
| 6 (3+3) | 1 |
| 7 (3+4) | 2 |
| 7 (4+3) | 3 |
| 8（4+4、3+5 或 5+3） | 4 |
| 9 或 10 | 5 |
ISUP 分级分组反映肿瘤的恶性程度，但单凭它不能判断风险：风险分层还要考虑 PSA 以及体格检查和磁共振所见。
如果缺少什么，我们在评估您的病例时会告诉您。有时可以在手术前在马德里补做。
2. 了解替代方案
| 方案 | 通常适用于 | 具体内容 | 主要权衡 |
|---|---|---|---|
| 主动监测 | 低危肿瘤及部分预后良好的中危肿瘤。 | 暂不治疗。通过 PSA、磁共振和重复活检进行监测，只有肿瘤发生变化时才治疗。 | 避免或推迟治疗带来的副作用。需要坚持定期复查。 |
| 根治性前列腺切除术 | 局限性中危或高危肿瘤，且身体健康、预期寿命较长的男性。 | 切除前列腺和精囊，并对整个标本进行病理检查。 | 初期会有漏尿和勃起减弱，数月内逐渐改善。如果以后需要放疗，仍然可以进行。 |
| 外放射治疗或近距离放疗 | 中危或高危，以及不太适合手术的男性。 | 数周内分次治疗，或植入放射性粒子。中危或高危时通常联合短期内分泌治疗。 | 泌尿和肠道症状；勃起功能往往逐渐变差。放疗后再手术难度更大。 |
| 局灶治疗 | 经过严格筛选的病例，肿瘤小且定位明确。 | 只治疗肿瘤所在区域，例如采用高强度聚焦超声（HIFU）。 | 副作用较少，但长期随访数据较少，且需要更多复查。 |
在比较局限性肿瘤手术、放疗和监测的大型研究中，长期生存率非常接近。不同方案之间的差别在于副作用的类型以及疾病的随访方式。因此，问题不仅是“哪种治愈率更高”，而是“哪种最适合我的肿瘤和我的生活”。
3. 确保有人向您讲解过所有方案
我建议您在做决定之前，也和一位放疗科医生谈一谈，在您的国家或在这里都可以。如果在此之后您选择手术，我会在本指南中向您说明我是如何做的。
手术技术
什么是侧方入路
在最常用的技术中，外科医生从前方到达前列腺。而在由 Gastón 医生发展的侧方入路中，是从前列腺的一侧进入，可以直接到达精囊。
- 完整保留前耻骨膀胱复合体（它像脚手架一样从前方固定膀胱和尿道）以及 Santorini 静脉丛（背深静脉复合体，覆盖在前列腺前方的静脉网）。
- 紧贴前列腺的血管和神经结构在解剖时尽量少用热能。
- 在我们的系列中，我的患者有 90.5% 能够采用侧方入路完成手术。其余患者因肿瘤、前列腺或患者本身的特点，采用了其他入路。
专题报道 · EFE Salud
切除前列腺以清除癌症
EFE 通讯社关于机器人根治性前列腺切除术的专题报道（西班牙语）。如果您只看一个视频，我推荐这一个。在 YouTube 观看。
提示：含有切除后前列腺的真实画面。
主刀：Gómez Sancha 医生
我如何用侧方入路做手术
按 Gastón 技术进行的机器人根治性前列腺切除术，在 ICUA 录制。在 YouTube 观看。
提示：手术视频，含手术中体内的真实画面。仅在您想了解细节时观看。
主刀：Gastón 医生 · 助手：Rodríguez Socarrás 医生
跨洲远程手术：外科医生在欧洲，患者在中国
远程机器人前列腺切除术，附 Gómez Sancha 医生对两位外科医生的访谈。在 YouTube 观看。
这展示了技术所能达到的程度。您在马德里的手术不是远程手术：外科医生和您在同一间手术室里。
为什么侧方入路能更好地保护勃起神经
简化示意图，未按比例绘制。
2常规入路的横断面。神经并不只是后方的两条索状结构（神经血管束）：它们在前列腺周围形成一层纤维“帷幕”，前方的纤维通向阴茎海绵体。从前方操作时，前列腺向上取出，同时带走紧贴其上的 Santorini 静脉丛和这些前方纤维（右上）；后方纤维得以保留。 3侧方入路。从前外侧面进入，紧贴前列腺包膜、在神经“帷幕”内侧进行分离。Santorini 静脉丛和前方纤维不受触碰。 4手术结束时。前列腺经同一个前外侧“窗口”从其所在位置取出，神经和血管环保持完整。能保留多少，始终取决于肿瘤的范围，这会在术前和术中进行评估。
治疗结果
我们已发表的结果说明了什么
这是我在 2015 年一月至 2021 年三月间采用侧方入路手术的 224 位患者，平均随访约 4.7 年1。本中心结果
如何解读这些数据
这些数据只包括能够采用侧方入路的患者。术后需要放疗的患者不计入控尿数据，术前已有勃起功能障碍的患者不计入勃起数据。
切缘阳性并不等于癌症会复发。37.9% 的患者有某种程度的切缘阳性，几乎都是局灶性的；对预后影响最大的是显著切缘阳性。
我们团队的其他报告采用了不同的定义，因此数据也不同。这里采用的是已发表的完整研究。
| 结果指标 | Gastón 医生（n = 289） | Gómez Sancha 医生（n = 224） |
|---|---|---|
| 拔除导尿管时的控尿 | 86% | 85% |
| 一年时的控尿 | 96% | 98% |
| 一年时的勃起 | 73% | 72% |
| 显著切缘（> 2 mm） | 5.9% | 7.6% |
| 生化复发 | 11.7% | 12.0% |
前往马德里
整个流程，一步一步
发邮件至 icua@icua.es（不带附件），并通过 SwissTransfer 发送报告，设置密码。
含 ISUP 分级分组的活检报告、磁共振、PSA，以及已做过的分期检查。
团队核对资料是否完整，我们评估手术是否合理。
在拿到初步日期之前，请不要购买机票。
门诊、术前检查、手术，以及 2 至 3 天的住院。
您可以留到我们为您拔除导尿管（第 7 至 10 天之间），也可以带着导尿管回家。详见下文。
病理报告、PSA，以及由您的泌尿科医生负责随访，我们会把完整的报告发给他。
如果之后需要放疗，通常会在您的国家进行。
带着导尿管出院
手术后，在膀胱与尿道的吻合口愈合期间，您需要留置导尿管几天。您带着它出院，导尿管连接一个固定在腿上、藏在裤子里的小尿袋。
有两种选择：
- 留在马德里，直到我们在第 7 至 10 天之间为您拔除导尿管，并在回国前确认您的排尿情况。
- 带着导尿管回家，在我们告知的日期由您的泌尿科医生拔除。带着固定在腿上的导尿管出行是相当安全的。
出院前，我们会教您如何护理导尿管，并为您提供所需物品：
- 尿袋始终保持在膀胱水平以下，导尿管固定在大腿上，以免牵拉。
- 尿袋半满时、长途出行前以及登机前请排空。
- 夜间连接一个更大的尿袋。
- 规律饮水。乘飞机时最好选靠过道的座位。
- 在随身行李中携带备用尿袋以及注明拔管日期的出院小结。
有些男性，尤其是较年轻的，在留置导尿管期间就会出现夜间勃起。这可能会带来不适，但属于正常现象，无需处理。如果神经得到了保留，这通常是一个好迹象。
何时需要紧急就医
如果尿液不再流出并感到腹胀或疼痛，如果发热或寒战，如果大量出血或有血块，或者导尿管脱出：请去当地医院急诊。
安排在马德里的停留
出国做手术会带来一些技术说明解答不了的疑问：要寄哪些报告、要待多久、什么时候坐飞机是安全的、回家后如果出了问题谁来帮您。以下是我们为西班牙以外的患者安排手术的方式。这不是固定的套餐，也不能代替为您量身制定的计划。
方案 A
留到拔除导尿管
在马德里停留 10 至 12 天
您在手术前一两天到达，住院 2 至 3 天，导尿管在第 7 至 10 天之间拔除。我们会在您回家前确认您的排尿情况。
需要考虑：住宿天数较多。
方案 B
带着导尿管回家
在马德里停留约 4 或 5 天
您在手术前一两天到达，我们一让您出院（2 或 3 天后）您就可以乘飞机回家，导尿管固定在腿上。由您的泌尿科医生在我们告知的日期拔除。
需要考虑：须事先与您的泌尿科医生约好时间。
在家就开始：盆底肌训练
如果负责关闭尿道的肌肉经过训练，控尿能力会恢复得更快。最好在手术前几周就开始，因为做对并不像看起来那么容易：许多男性用力收紧的是臀部、腹部或大腿，而不是盆底肌。
- 要找到这块肌肉，可以想象您在憋住排气或中断尿流。这只用于辨认肌肉：不要真的通过中断尿流来练习。
- 收缩时不要移动臀部、不要屏气，保持几秒钟，然后完全放松。
- 如果您能找到专门从事盆底康复的物理治疗师，术前做一两次训练会帮助您正确掌握方法。
在马德里，我们会在手术前和您一起再复习一遍。
发送正确的资料
含 ISUP 分级分组及阳性针数的活检报告 · 多参数磁共振（报告，如可能也请提供影像） · PSA 历史记录 · 已做过的分期检查 · 用药及过敏情况，尤其是抗凝药和抗血小板药 · 重要疾病以及既往麻醉中出现的问题 · 既往腹部手术、疝或前列腺治疗 · 您目前的排尿情况和勃起情况 · 您最看重什么。
请不要通过普通邮件或社交媒体发送报告。在“病例评估”一节中我会说明如何安全地发送。
初步评估与门诊
我们首先核对资料是否完整。然后由我评估在您的情况下手术是否合理，以及是否还缺少某项检查。这次初步审阅仅供参考，并非诊断，并受职业保密义务保护。
门诊结束时，您应当清楚：与其他方案相比手术是否是好的选择、我预计能如何处理勃起神经、是否需要切除淋巴结；并拿到一份书面报价以及在马德里停留的预计时间。
安排行程
在我们确认初步日期之前，请不要购买不可退款的机票。如果您留到拔除导尿管，请预计在马德里停留 10 至 12 天；如果带着导尿管回家，约需 4 或 5 天。
请考虑：至少在最初几天有人陪同 · 住在诊所附近且有电梯的住处 · 您的日常用药 · 您的保险对境外择期手术的限制 · 拔除导尿管后几天使用的失禁尿垫 · 留出余地，以防住院时间延长。
在马德里的面诊评估
手术前一两天，我们会查看您的检查结果、完成术前评估并签署知情同意书。我们会从容地谈一谈：我预计能保留哪些神经、控尿与勃起、如何处理抗凝药，以及如果术中出现意外情况会怎样。
我们会和您一起复习盆底肌训练，确认您的做法是否正确。
手术与住院
住院时间通常为 2 至 3 天。出院前您会拿到：出院小结 · 导尿管护理和用药说明 · 弹力袜和为期一个月的肝素注射，用于预防血栓 · 警示症状以及 24 小时紧急联系方式 · 病理报告何时出来。
在马德里恢复
以下情况属于正常：感到疲倦、腹部的小切口有些不适、最初几天因腹腔镜气体而肩部疼痛、阴囊或阴茎有些肿胀，以及排便时尿液中或导尿管周围带少量血。
由我们决定您何时可以离开马德里：一张已经买好的机票，不应比发热、出血或导尿管问题更重要。
拔除导尿管与回程航班
拔除导尿管后有些漏尿是正常的，尤其是在咳嗽或站起来时。请继续做盆底肌训练并使用尿垫。
乘飞机时，尤其是长途航班：多喝水，每小时起身走动一下，穿好弹力袜，不要漏打肝素针。药品、报告和紧急联系方式请放在随身行李中。
回家后的随访
登机并不意味着结束。病理报告出来后，我会通过视频问诊向您解释。第一次 PSA 检查在六周时进行，应当测不出。最初几个月，我们会一起跟踪您的控尿和勃起情况。
经您同意，我们会把完整的报告发给您所在地的泌尿科医生，由他对您进行密切随访。
手术之后
病理报告是什么样的
术后几周会拿到病理报告：即在显微镜下对整个前列腺进行的检查。它是随访中最重要的文件，因为它告诉我们肿瘤的真实情况，而这并不总是与活检和磁共振所显示的一致。我会通过视频问诊向您解释，但最好事先了解报告中会有哪些内容。
肿瘤分布图
病理医生把整个前列腺从尖部（末端，靠近括约肌）到底部（靠近膀胱）切成薄片，并在显微镜下检查每一片完整切片（大切片）。这样就能画出肿瘤的位置，并测量它离边缘有多近。这些图像来自一份真实的、已匿名化的报告。在示意图中，患者的右侧显示在图像左侧，与影像检查相同。
AB
CD
EF- A切成薄片的前列腺尖部。这是对控尿最关键的区域，病理医生会单独并格外仔细地检查。
- B一张完整切片。上方是前面，下方是靠近直肠的后面。彩色线条勾出肿瘤病灶；病灶不止一个时，每个病灶用不同颜色标示。
- C放大图。在切片之前，前列腺的整个表面都会涂上墨水。在显微镜下测量肿瘤与墨水（即标本边缘）之间的距离。这个测量结果决定切缘是阳性还是阴性。
- D另一张更靠近底部的切片。顺着各张切片看，可以看出每个病灶的大小沿前列腺如何变化。
- E整体分布图。它把所有切片汇总到一张图上，显示每个病灶的位置，精囊位于下方。
- F前列腺侧面观。有助于了解每个病灶位于哪个水平、哪一面。
报告文字的内容
除了图像，报告还包括描述和诊断。以下是值得了解的几个部分。
- 1标本与描述。检查了什么（前列腺连同精囊，如切除了淋巴结也包括淋巴结），以及其大小和重量。重量指的是前列腺的重量，而不是肿瘤的重量。
- 2Gleason 评分与 ISUP 分级分组：恶性程度。Gleason 评分是肿瘤中最常见的两种形态之和，每种为 3 至 5 分。如今将其归纳为 ISUP 分级分组，从 1（恶性程度最低）到 5。如有多个病灶，会逐一描述，预后由恶性程度最高的病灶决定。手术标本的分级与活检不同并不少见。
- 3切缘。如果肿瘤接触到墨水，切缘为阳性；否则为阴性，有时会注明肿瘤与切缘的距离。切缘阳性并不一定意味着有肿瘤残留：我们在常见问题中会解释。
- 4前列腺外侵犯。说明肿瘤是否穿透了包裹前列腺的包膜，以及是否累及精囊。
- 5神经周围侵犯与脉管侵犯。神经周围侵犯（肿瘤沿前列腺内的细小神经生长）很常见，并不意味着肿瘤已扩散到前列腺之外。
- 6淋巴结。检查了多少个，以及是否有淋巴结含有肿瘤。
- 7pTN 分期。最终总结。“p”表示依据的是手术标本。pT2：肿瘤局限于前列腺内。pT3a：肿瘤有限度地侵出前列腺。pT3b：累及精囊。N0：淋巴结无肿瘤；N1：至少一个淋巴结受累。
之后怎么办？
病理报告加上六周时的 PSA（应当测不出），决定后续随访方式。大多数情况下，只需监测 PSA 即可。如果肿瘤恶性程度较高或已侵出前列腺，我们会讨论是密切监测还是追加放疗。您的报告我们会一起查看。
常见问题
常见问题
谁会为我做手术？
由我，Gómez Sancha 医生，和我的 ICUA 团队为您手术。我是跟 Gastón 医生学的这项技术，他至今仍会来马德里做手术。
导尿管要留置多久？
在我们的系列中，导尿管在术后第 7 至 10 天之间拔除。
我的勃起功能能恢复吗？
对许多男性来说，这是最重要的问题，答案主要取决于三点：您术前的勃起情况、您的年龄，以及能否保留紧贴前列腺两侧走行的勃起神经。
能否保留这些神经取决于肿瘤，而不仅仅取决于技术。如果癌症靠近神经，首要任务是将其完整切除，我可能不得不牺牲那一侧的神经。在我的系列中，73% 的患者两侧神经都得以保留1。我们会在手术前对照您的磁共振和活检结果讨论这一点。
恢复是缓慢的。即使神经得到保留，也会受到影响，勃起功能通常在数月内逐渐恢复，有时需要一到两年。在术前功能良好的男性中，3 个月时 66%、一年时 72% 能够进行性生活，无论是否借助西地那非或他达拉非等药物1。
在此期间，并不是什么都不做地等待。即使神经得到了保留，术中的操作也会让它们“受到震荡”，在数周或数月内无法正常传递信号。为了在神经恢复期间不让阴茎组织失去弹性和血供，我们会在术后安排一个使用他达拉非和真空负压装置的阴茎康复方案。我们会向您解释如何使用。
如果这样还不够，还有其他选择，例如阴茎注射；如果最终勃起仍未恢复，还可以考虑阴茎假体。
有些变化是一定会发生的，最好事先了解：
- 不会再有射精。性高潮仍然存在，但为“干性”高潮，因为前列腺和精囊已被切除。
- 您将无法再自然生育。如果这对您很重要，可以在手术前冷冻保存精液。
- 有些男性会注意到高潮时漏出几滴尿液，或者阴茎看起来稍短一些。这通常会随时间改善。
如果切缘阳性怎么办？
这是读报告时最先让人害怕的一点，因为听起来像是“没有切干净”。很多时候并非如此。
想象用一把薄刀削橙子，尽量不碰到里面的果瓣。在检查前，病理医生会把前列腺的整个表面涂上墨水，这就相当于橙子皮。如果发现肿瘤细胞接触到墨水，切缘就是阳性。这描述的是放在桌上的标本，而不是您体内残留的情况：可能有病灶残留，但也可能只是切线刚好经过肿瘤，其余部分已随前列腺完整取出。病理报告无法区分这两种情况。
能区分的是 PSA。前列腺切除后，PSA 应在几周内降到测不出的水平。如果一直保持这样，说明没有活跃的前列腺组织；如果再次上升，它会在任何症状出现前数月就提醒我们。
因此，切缘阳性时，大多数情况下不会立即放疗。三项大型试验比较了术后立即放疗与监测 PSA、一旦上升尽早治疗这两种做法，并未发现一开始就治疗更好4。相反，立即放疗确实带来了更多控尿、肠道和勃起方面的问题。在监测组中，大多数男性始终不需要放疗。
监测只有坚持才有效。我们会告诉您何时检查 PSA，即使您感觉完全良好，也不要漏掉任何一次：开始挽救性放疗时 PSA 越低，效果越好5。
也有一些不同的情况，我们会逐例讨论：如果术后 PSA 未能降到测不出，或者肿瘤恶性程度很高、侵犯了精囊或累及淋巴结。
在我们的系列中，37.9% 的病例切缘阳性，几乎都是局灶性的；显著切缘阳性（超过 2 mm）为 7.6%1。
病例评估
如果您希望我们评估您的病例
需要准备的资料
- 含 ISUP 分级分组的活检报告。
- 多参数磁共振。
- PSA 历史记录。
- 用药情况及重要疾病。
深入了解
完整手术视频与参考文献
在 ICUA 录制的完整、未剪辑的手术。这些视频面向专业人员，但也适合想看真实手术过程的患者。
提示：这些是手术视频，含有身体内部的直观画面。
更多视频见 Gómez Sancha 医生频道中的播放列表 Cirugías Robóticas Da Vinci（da Vinci 机器人手术）。
参考文献
- Rodríguez Socarrás M, Gómez Rivas J, Reinoso Elbers J, et al. Robot-Assisted Radical Prostatectomy by Lateral Approach: Technique, Reproducibility and Outcomes. Cancers 2023;15:5442. doi:10.3390/cancers15225442
- Reinoso Elbers J, Rodríguez Socarrás M, et al. V12-06 Robot assisted radical prostatectomy by complete lateral access with preservation of the pubovesical complex. J Urol 2021;206(3S). 视频。
- Reinoso Elbers J, Rodríguez Socarrás M, et al. V07-08 Feasibility and clinical outcomes of robot-assisted radical prostatectomy by lateral approach. J Urol 2022;207(5S). 视频。
- Vale CL, et al. Adjuvant or early salvage radiotherapy for the treatment of localised and locally advanced prostate cancer: a prospectively planned systematic review and meta-analysis of aggregate data (ARTISTIC). Lancet 2020. doi. 纳入的试验：RADICALS-RT (Parker CC, et al. Lancet 2020; Ann Oncol 2024)、RAVES (Kneebone A, et al. Lancet Oncol 2020) 和 GETUG-AFU 17 (Sargos P, et al. Lancet Oncol 2020)。
- Tendulkar RD, et al. Contemporary update of a multi-institutional predictive nomogram for salvage radiotherapy after radical prostatectomy. J Clin Oncol 2016. doi