Prostatectomia radical robótica

Eu, o Dr. Gómez Sancha, com a minha equipa do ICUA. Aprendi a técnica com o Dr. Gastón, que continua a vir a Madrid operar.

Na nossa série foi retirada entre os dias 7 e 10 após a operação.

É a pergunta que mais pesa para muitos homens, e a resposta depende sobretudo de três coisas: como eram as suas ereções antes da operação, a sua idade e se é possível conservar os nervos da ereção, que estão encostados à próstata de ambos os lados.

Conservar esses nervos depende do tumor, não só da técnica. Se o cancro estiver perto deles, o primeiro objetivo é removê-lo por inteiro, e pode ser preciso sacrificar o nervo desse lado. Na minha série consegui conservar os dois em 73% dos doentes¹. Falaremos disso antes da operação, com a sua ressonância magnética e a sua biópsia à frente.

A recuperação é lenta. Os nervos ressentem-se mesmo quando são conservados, e a ereção costuma ir voltando ao longo de meses, por vezes até um ou dois anos. Nos homens com boa função antes da operação, 66% conseguiam ter relações aos 3 meses e 72% ao fim de um ano, com ou sem comprimidos como o sildenafil ou o tadalafil¹.

Entretanto, não se trata de esperar sem fazer nada. Mesmo que os nervos tenham sido conservados, a manipulação durante a operação deixa-os «atordoados» e durante semanas ou meses não transmitem bem os seus sinais. Para que o tecido do pénis não perca elasticidade nem irrigação enquanto recuperam, depois da operação indicamos um programa de reabilitação com tadalafil e uma bomba de vácuo. Explicar-lhe-emos como usá-los.

Se isso não for suficiente, há outras opções, como as injeções no pénis; se no final a ereção não recuperar, existe a prótese peniana.

Há coisas que mudam sempre, e é melhor sabê-las antes:

• Não haverá ejaculação. O orgasmo mantém-se, mas é seco, porque se removem a próstata e as vesículas seminais.
• Deixará de poder ter filhos de forma natural. Se isso for importante para si, é possível congelar sémen antes da operação.
• Alguns homens notam a perda de algumas gotas de urina com o orgasmo, ou que o pénis parece um pouco mais curto. Costuma melhorar com o tempo.

É a primeira coisa que assusta ao ler o relatório, porque soa a «não tiraram tudo». Muitas vezes não é assim.

Pense em descascar uma laranja com uma faca fina, tentando não tocar nos gomos. Antes de a estudar, o patologista pinta com tinta toda a superfície da próstata, que seria a casca da laranja. Se encontrar células tumorais a tocar nessa tinta, a margem é positiva. Isso descreve a peça que está em cima da mesa, não o que fica dentro de si: pode ficar doença, mas também pode ser que o corte tenha passado pelo tumor e o resto tenha saído inteiro com a próstata. O relatório não permite distinguir.

O que permite distinguir é o PSA. Sem próstata, o PSA deve descer em poucas semanas até ficar indetetável. Se se mantiver assim, não há tecido prostático ativo; se voltar a subir, avisa-nos meses antes de surgir qualquer sintoma.

Por isso, com uma margem positiva, na maioria dos casos não se faz radioterapia de imediato. Três grandes ensaios compararam a radioterapia logo após a operação com vigiar o PSA e tratar cedo se subisse, e não concluíram que tratar de imediato fosse melhor⁴. Em contrapartida, causava mais problemas de continência, intestinais e de ereção. Com a vigilância, a maioria dos homens nunca chegou a precisar de radioterapia.

A vigilância funciona se for cumprida. Indicaremos quando fazer as análises de PSA e é importante não falhar nenhuma, mesmo que se sinta perfeitamente bem: a radioterapia de resgate funciona melhor quanto mais baixo estiver o PSA ao iniciar⁵.

Há situações diferentes, que discutimos caso a caso: se o PSA não chegar a ficar indetetável depois da operação, ou se o tumor era muito agressivo, invadia as vesículas seminais ou atingia os gânglios.

Na nossa série, a margem foi positiva em 37,9% dos casos, quase sempre focal, e significativa (mais de 2 mm) em 7,6%¹.