Un mot du chirurgien
Pourquoi j’ai écrit ce guide
Lorsqu’on diagnostique un cancer de la prostate chez un homme, la première question ne devrait pas être où se faire opérer, mais s’il faut se faire opérer. Ce guide commence par là : quelles alternatives existent et dans quels cas la chirurgie a du sens.
Si la chirurgie est la bonne option, la technique compte. J’ai appris l’abord latéral auprès de son créateur, le Dr Richard Gastón, qui vient opérer à ICUA depuis dix-sept ans et continue de le faire. En 2023, nous avons publié ensemble nos résultats respectifs : il n’y avait pas de grandes différences entre les siens et les miens.
Si vous venez vous faire opérer à Madrid en suivant ce guide, c’est moi qui vous opérerai, avec mon équipe d’ICUA.
Quand je donne un chiffre, je vous dis d’où il vient et à quels patients il se rapporte. Les chiffres concernent des groupes de patients ; aucun ne décrit encore votre cas.
Dr Fernando Gómez Sancha · Urologue, Madrid
Si vous avez un symptôme urgent en ce moment
Vous ne pouvez pas uriner, vous saignez beaucoup ou avec des caillots, vous avez de la fièvre, une douleur thoracique, un essoufflement, une jambe gonflée ou vous êtes confus : allez aux urgences les plus proches. Ne m’envoyez pas de courriel, allez à l’hôpital.
Commencez ici
En une phrase
La prostatectomie radicale retire la prostate entière avec la tumeur à l’intérieur. Avec l’abord latéral, le robot atteint la prostate par le côté, à travers une petite fenêtre, sans démonter la structure qui la soutient à l’avant : le complexe pubo-vésical antérieur.
Autrement dit
On retire ce qu’il faut retirer et on touche le moins possible à ce qui sert à contrôler les urines et à préserver l’érection.
Avant de décider
Se faire opérer ou non ?
Tous les cancers de la prostate ne nécessitent pas un traitement immédiat, et la chirurgie n’est pas la seule option. La décision dépend du risque de la tumeur, de votre âge et de votre état de santé, et de ce qui compte le plus pour vous. Avant de parler de technique, il est utile d’avoir ces trois points bien clairs.
1. Que le diagnostic soit complet
Pour bien décider, il faut savoir quelle quantité de tumeur il y a, à quel point elle est agressive et si elle est confinée à la prostate. Normalement, cela signifie :
- Biopsie avec le grade ISUP (de 1 à 5, du moins au plus agressif) et le nombre de prélèvements contenant de la tumeur. Mieux encore si elle a été guidée par IRM.
- IRM multiparamétrique de la prostate. En plus d’aider au diagnostic, elle m’indique où se trouve la tumeur et si elle s’approche des nerfs de l’érection.
- Bilan d’extension si le risque est intermédiaire défavorable ou élevé : TEP-PSMA, ou scanner et scintigraphie osseuse, selon ce qui est disponible.
| Gleason | Grade ISUP |
|---|---|
| 6 (3+3) | 1 |
| 7 (3+4) | 2 |
| 7 (4+3) | 3 |
| 8 (4+4, 3+5 ou 5+3) | 4 |
| 9 ou 10 | 5 |
Le grade ISUP indique l’agressivité de la tumeur, mais pas le risque à lui seul : pour classer le risque, on tient compte aussi du PSA et de ce que montrent l’examen clinique et l’IRM.
S’il vous manque quelque chose, nous vous le dirons en étudiant votre dossier. Parfois, cela peut être complété à Madrid avant la chirurgie.
2. Connaître les alternatives
| Option | Pour qui, en général | Ce que cela implique | Ce qui pèse le plus |
|---|---|---|---|
| Surveillance active | Tumeurs à faible risque et certaines à risque intermédiaire favorable. | Pas de traitement d’emblée. Le suivi se fait par PSA, IRM et nouvelles biopsies, et on ne traite que si la tumeur évolue. | Évite ou retarde les effets secondaires du traitement. Exige de la régularité dans les contrôles. |
| Prostatectomie radicale | Tumeurs localisées à risque intermédiaire ou élevé, chez des hommes en bonne santé avec une longue espérance de vie. | On retire la prostate et les vésicules séminales, et on analyse la pièce entière. | Au début, fuites urinaires et érection moins bonne, qui s’améliorent en quelques mois. Si une radiothérapie devenait nécessaire ensuite, elle reste possible. |
| Radiothérapie externe ou curiethérapie | Risque intermédiaire ou élevé, et hommes pour qui la chirurgie est moins adaptée. | Séances pendant plusieurs semaines, ou grains radioactifs. En risque intermédiaire ou élevé, elle est souvent associée à une hormonothérapie temporaire. | Symptômes urinaires et intestinaux ; l’érection tend à se dégrader progressivement. Opérer après une radiothérapie est plus difficile. |
| Traitement focal | Cas très sélectionnés, avec une tumeur petite et bien localisée. | On ne traite que la zone de la tumeur, par exemple par ultrasons focalisés (HIFU). | Moins d’effets secondaires, mais avec moins de recul à long terme et davantage de contrôles nécessaires. |
Dans les grandes études qui ont comparé chirurgie, radiothérapie et surveillance pour des tumeurs localisées, la survie à long terme a été très proche. Ce qui change d’une option à l’autre, c’est le type d’effets secondaires et la façon dont la maladie est suivie. C’est pourquoi la question n’est pas seulement « qu’est-ce qui guérit le mieux », mais « qu’est-ce qui convient le mieux à ma tumeur et à ma vie ».
3. Que quelqu’un vous les ait toutes présentées
Je vous recommande, avant de décider, d’avoir également parlé avec un oncologue radiothérapeute, dans votre pays ou ici. Si, après cela, la chirurgie est votre choix, je vous explique dans ce guide comment je la pratique.
La technique
Qu’est-ce que l’abord latéral
Dans la technique la plus répandue, le chirurgien atteint la prostate par l’avant. Dans l’abord latéral, développé par le Dr Gastón, on entre par un côté de la prostate, avec un accès direct aux vésicules séminales.
- On préserve intacts le complexe pubo-vésical antérieur, qui maintient à l’avant la vessie et l’urètre comme un échafaudage, et le plexus de Santorini, un réseau de veines qui recouvre l’avant de la prostate.
- Les structures vasculaires et nerveuses accolées à la prostate sont disséquées avec un usage minimal d’énergie thermique.
- Dans notre série, l’abord latéral a pu être réalisé chez 90,5 % de mes patients. Chez les autres, en raison des caractéristiques de la tumeur, de la prostate ou du patient, une autre voie a été utilisée.
Reportage · EFE Salud
Retirer la prostate pour éliminer le cancer
Reportage de l’agence EFE sur la prostatectomie radicale robotique. Si vous ne devez regarder qu’une seule vidéo, je vous recommande celle-ci. La voir sur YouTube.
Avertissement : contient des images réelles de la prostate retirée.
Télévision · La 1 de TVE
Le robot chirurgical expliqué à la télévision
Entretien dans « La mañana » sur La 1 de TVE à propos de la chirurgie robotique. La voir sur YouTube.
Chirurgien : Dr Gómez Sancha
Comment j’opère par abord latéral
Prostatectomie radicale robotique selon la technique de Gastón, filmée à ICUA. La voir sur YouTube.
Avertissement : vidéo chirurgicale, avec des images réelles de l’intérieur du corps pendant l’opération. Ne la regardez que si vous souhaitez connaître le détail.
Chirurgien : Dr Gastón · Assistant : Dr Rodríguez Socarrás
Chirurgie transcontinentale : le chirurgien en Europe et le patient en Chine
Prostatectomie robotique à distance, avec un entretien du Dr Gómez Sancha avec les deux chirurgiens. La voir sur YouTube.
C’est une démonstration de ce que permet la technologie. Votre opération à Madrid ne se fait pas à distance : le chirurgien est dans le même bloc opératoire que vous.
Pourquoi l’abord latéral protège mieux les nerfs de l’érection
Schémas simplifiés, pas à l’échelle.
2Voie classique, vue en coupe. Les nerfs ne sont pas seulement deux cordons postérieurs (les bandelettes neurovasculaires) : ils forment un voile de fibres autour de la prostate, et celles de l’avant se dirigent vers les corps caverneux. En travaillant par l’avant, la prostate part vers le haut en emportant avec elle le plexus de Santorini et ces fibres antérieures (en haut à droite) ; les fibres postérieures sont préservées. 3Abord latéral. On entre par la face antérolatérale et la dissection progresse au contact de la capsule de la prostate, à l’intérieur du voile nerveux. Le plexus de Santorini et les fibres antérieures ne sont pas touchés. 4À la fin. La prostate sort de sa loge par cette même fenêtre antérolatérale et l’anneau de nerfs et de vaisseaux reste complet. Ce que l’on peut préserver dépend toujours de l’extension de la tumeur, évaluée avant et pendant l’opération.
Résultats
Ce que disent nos résultats publiés
Il s’agit de mes 224 patients opérés par abord latéral entre janvier 2015 et mars 2021, avec un suivi moyen d’environ 4,7 ans1. Résultats du centre
Comment lire ces chiffres
Ne sont comptés que les patients chez qui l’abord latéral a pu être réalisé. Ceux qui ont eu besoin d’une radiothérapie ensuite ne sont pas inclus dans le chiffre de continence, et ceux qui avaient déjà une dysfonction érectile avant l’opération ne sont pas inclus dans celui de l’érection.
Une marge positive ne signifie pas que le cancer va revenir. Il y a eu une marge positive dans 37,9 % des cas, presque toujours focale ; celle qui pèse le plus sur le pronostic est la marge significative.
D’autres communications de notre groupe, avec des définitions différentes, donnent des chiffres différents. Ici, nous utilisons l’étude complète publiée.
| Résultat | Dr Gastón (n = 289) | Dr Gómez Sancha (n = 224) |
|---|---|---|
| Continence au retrait de la sonde | 86 % | 85 % |
| Continence à un an | 96 % | 98 % |
| Érection à un an | 73 % | 72 % |
| Marge significative (> 2 mm) | 5,9 % | 7,6 % |
| Récidive biologique | 11,7 % | 12,0 % |
Venir à Madrid
Le parcours, étape par étape
Vous écrivez à icua@icua.es sans pièces jointes et vous envoyez vos comptes rendus par SwissTransfer, protégés par un mot de passe.
Biopsie avec grade ISUP, IRM, PSA et bilan d’extension s’il a été réalisé.
L’équipe vérifie que le dossier est complet et nous évaluons si la chirurgie est raisonnable.
N’achetez pas de billets avant d’avoir des dates provisoires.
Consultation, bilan préopératoire, chirurgie et hospitalisation de 2 à 3 jours.
Vous pouvez rester jusqu’à ce que nous retirions la sonde, entre le 7e et le 10e jour, ou rentrer chez vous avec elle. Nous en parlons plus bas.
Examen anatomopathologique, PSA et suivi avec votre urologue, à qui nous envoyons un compte rendu complet.
Si une radiothérapie était nécessaire ensuite, elle se ferait normalement dans votre pays.
Sortir de l’hôpital avec une sonde
Après l’opération, vous porterez une sonde vésicale pendant quelques jours, le temps que cicatrise la jonction entre la vessie et l’urètre. Vous sortez de l’hôpital avec elle, reliée à une petite poche fixée à la jambe, sous le pantalon.
Deux options sont possibles :
- Rester à Madrid jusqu’à ce que nous retirions la sonde, entre le 7e et le 10e jour, et vérifier comment vous urinez avant de rentrer.
- Rentrer chez vous avec la sonde et la faire retirer par votre urologue à la date que nous vous indiquerons. Voyager avec la sonde fixée à la jambe est assez sûr.
Avant la sortie, nous vous apprenons à la gérer et nous vous donnons le nécessaire :
- La poche toujours en dessous de la vessie, et la sonde fixée à la cuisse pour qu’elle ne tire pas.
- Videz-la quand elle est à moitié pleine, avant un long trajet et avant l’embarquement.
- La nuit, on branche une poche plus grande.
- Buvez de l’eau régulièrement. Dans l’avion, préférez un siège côté couloir.
- Gardez dans votre bagage à main des poches de rechange et le compte rendu de sortie indiquant la date de retrait.
Certains hommes, surtout les plus jeunes, ont des érections nocturnes dès les jours où ils portent la sonde. Elles peuvent être gênantes, mais elles sont normales et il n’y a rien à faire. Quand les nerfs ont été préservés, c’est généralement bon signe.
Quand demander une aide urgente
Si l’urine ne s’écoule plus et que vous avez le ventre gonflé ou douloureux, si vous avez de la fièvre ou des frissons, si vous saignez beaucoup ou avec des caillots, ou si la sonde sort : allez aux urgences les plus proches.
Organiser le séjour
Voyager pour se faire opérer soulève des questions qu’une explication technique ne règle pas : quels comptes rendus envoyer, combien de temps rester, quand il est sûr de prendre l’avion, qui vous aide si quelque chose arrive une fois rentré chez vous. Voici comment nous organisons une chirurgie pour les patients venant de l’étranger. Ce n’est pas un forfait figé, et cela ne remplace pas un plan pensé pour vous.
Option A
Rester jusqu’au retrait de la sonde
Entre 10 et 12 jours à Madrid
Vous arrivez un ou deux jours avant la chirurgie, l’hospitalisation dure de 2 à 3 jours et la sonde est retirée entre le 7e et le 10e jour. Nous vérifions comment vous urinez avant votre retour chez vous.
À prévoir : davantage de jours d’hébergement.
Option B
Rentrer chez vous avec la sonde
Environ 4 ou 5 jours à Madrid
Vous arrivez un ou deux jours avant la chirurgie et pouvez prendre l’avion dès votre sortie, au bout de 2 ou 3 jours, avec la sonde fixée à la jambe. Votre urologue la retire à la date que nous vous indiquerons.
À prévoir : il faut convenir à l’avance du rendez-vous avec votre urologue.
Commencez chez vous : les exercices du plancher pelvien
La continence revient plus vite si le muscle qui ferme l’urètre est entraîné. L’idéal est de commencer quelques semaines avant l’opération, car bien les faire n’est pas aussi simple qu’il y paraît : beaucoup d’hommes contractent les fessiers, l’abdomen ou les cuisses au lieu du plancher pelvien.
- Pour repérer le muscle, imaginez que vous retenez un gaz ou que vous interrompez le jet d’urine. Servez-vous-en uniquement pour l’identifier : ne vous entraînez pas en interrompant réellement le jet.
- Contractez sans bouger les fesses ni retenir votre respiration, maintenez quelques secondes et relâchez complètement.
- Si vous avez accès à un kinésithérapeute spécialisé en rééducation du plancher pelvien, une ou deux séances avant l’opération vous aideront à bien les faire.
À Madrid, nous les revoyons avec vous avant la chirurgie.
Envoyez les bonnes informations
Compte rendu de biopsie avec le grade ISUP et le nombre de prélèvements contenant de la tumeur · IRM multiparamétrique (compte rendu et, si possible, les images) · historique du PSA · bilan d’extension s’il a été réalisé · traitements et allergies, surtout anticoagulants et antiagrégants plaquettaires · maladies importantes et problèmes lors d’anesthésies antérieures · chirurgies antérieures de l’abdomen, hernies ou traitements de la prostate · comment vous urinez et comment sont vos érections actuellement · ce qui compte le plus pour vous.
N’envoyez pas de comptes rendus par courriel classique ni par les réseaux sociaux. Dans la section sur l’étude du dossier, je vous explique comment le faire de façon sécurisée.
Étude initiale et consultation
Nous vérifions d’abord que le dossier est complet. Ensuite, j’évalue si la chirurgie est raisonnable dans votre cas et s’il manque un examen. Ce premier regard est indicatif, ce n’est pas un diagnostic, et il est couvert par le secret médical.
À l’issue de la consultation, vous devez repartir avec : si la chirurgie est une bonne option par rapport aux alternatives, ce que j’espère pouvoir faire avec les nerfs de l’érection, s’il faudra retirer des ganglions, un devis écrit et la durée estimée du séjour à Madrid.
Organisez le voyage
N’achetez pas de billets non remboursables avant que nous ayons confirmé des dates provisoires. Si vous restez jusqu’au retrait de la sonde, comptez entre 10 et 12 jours à Madrid ; si vous rentrez chez vous avec elle, environ 4 ou 5 jours.
À prévoir : un accompagnant, au moins les premiers jours · un hébergement proche de la clinique et avec ascenseur · vos médicaments habituels · les limites de votre assurance pour une chirurgie programmée hors de votre pays · des protections contre les fuites urinaires pour les jours qui suivent le retrait de la sonde · une marge au cas où l’hospitalisation se prolongerait.
Consultation sur place à Madrid
Un ou deux jours avant la chirurgie, nous revoyons vos examens, faisons le bilan préopératoire et signons le consentement éclairé. Nous parlons sans précipitation des nerfs que j’espère préserver, de la continence et de l’érection, de la gestion des anticoagulants et de ce qui se passerait si quelque chose d’inattendu apparaissait au bloc opératoire.
Nous revoyons avec vous les exercices du plancher pelvien, pour vérifier que vous les faites correctement.
Chirurgie et hospitalisation
L’hospitalisation dure généralement de 2 à 3 jours. Avant la sortie, vous recevez : le compte rendu de sortie · les consignes pour la sonde et les médicaments · des bas de contention et de l’héparine en injection pendant un mois, pour prévenir la thrombose · les signes d’alerte et un contact d’urgence disponible 24 heures par jour · la date à laquelle l’examen anatomopathologique sera disponible.
Récupération à Madrid
Il est normal de ressentir de la fatigue, une gêne au niveau des petites incisions de l’abdomen, une douleur aux épaules les premiers jours due au gaz de la laparoscopie, un peu de gonflement du scrotum ou du pénis, et un peu de sang dans les urines ou autour de la sonde en allant à la selle.
C’est nous qui décidons quand vous pouvez quitter Madrid : une date de vol déjà achetée ne devrait pas peser plus lourd qu’une fièvre, un saignement ou un problème de sonde.
Retrait de la sonde et vol retour
Au retrait de la sonde, il est normal d’avoir quelques fuites d’urine, surtout en toussant ou en se levant. Continuez les exercices du plancher pelvien et portez des protections.
Pour prendre l’avion, surtout pour les vols longs : buvez de l’eau, levez-vous et marchez toutes les heures, portez les bas de contention et ne sautez pas l’injection d’héparine. Médicaments, comptes rendus et contacts d’urgence dans le bagage à main.
Le suivi une fois chez vous
Cela ne s’arrête pas à l’embarquement. Quand l’examen anatomopathologique est disponible, je vous l’explique lors d’une consultation vidéo. Le premier PSA se fait à six semaines et doit être indétectable. Nous suivons ensemble la continence et l’érection pendant les premiers mois.
Avec votre consentement, nous envoyons un compte rendu complet à votre urologue habituel, qui sera celui qui vous suivra de près.
Après l’opération
À quoi ressemble le compte rendu anatomopathologique
Quelques semaines après l’opération arrive le compte rendu anatomopathologique : l’analyse au microscope de la prostate entière. C’est le document le plus important du suivi, car il dit comment était réellement la tumeur, et il ne correspond pas toujours à ce que montraient la biopsie et l’IRM. Je vous l’expliquerai lors d’une consultation vidéo, mais il est utile que vous sachiez ce que vous allez y trouver.
La carte de la tumeur
Le pathologiste coupe la prostate entière en tranches, de l’apex (la pointe, près du sphincter) à la base (près de la vessie), et examine chaque tranche entière au microscope. Il peut ainsi dessiner où se trouve la tumeur et mesurer à quelle distance elle arrive du bord. Ces images proviennent d’un compte rendu réel, anonymisé. Sur les schémas, le côté droit du patient apparaît à gauche de l’image, comme sur un scanner.
AB
CD
EF- AL’apex, coupé en lamelles. C’est la zone la plus délicate pour la continence, et le pathologiste l’examine séparément avec un soin particulier.
- BUne tranche entière. En haut se trouve la face antérieure et en bas la face postérieure, près du rectum. Les lignes de couleur entourent les foyers tumoraux ; lorsqu’il y en a plusieurs, chaque foyer a sa couleur.
- CL’agrandissement. Avant la découpe, toute la surface de la prostate est peinte à l’encre. Au microscope, on mesure la distance entre la tumeur et cette encre, qui est le bord de la pièce. Cette mesure détermine si la marge est positive ou négative.
- DUne autre tranche, plus près de la base. En suivant les tranches, on voit comment la taille de chaque foyer change le long de la prostate.
- ELa carte d’ensemble. Elle réunit toutes les tranches en un seul dessin et montre où se trouve chaque foyer, avec les vésicules séminales en bas.
- FLa prostate vue de profil. Elle aide à comprendre à quelle hauteur et sur quelle face se trouve chaque foyer.
Ce que dit le texte
En plus des images, le compte rendu comporte une description et un diagnostic. Voici les rubriques qu’il est utile de comprendre.
- 1Matériel et description. Ce qui a été analysé (la prostate avec les vésicules séminales et, s’ils ont été retirés, les ganglions), ses dimensions et son poids. Le poids est celui de la prostate, pas celui de la tumeur.
- 2Gleason et grade ISUP : l’agressivité. Le score de Gleason additionne les deux contingents les plus fréquents de la tumeur, chacun coté de 3 à 5. Aujourd’hui, il est résumé par le grade ISUP, de 1 (le moins agressif) à 5. S’il y a plusieurs foyers, chacun est décrit, et c’est le plus agressif qui détermine le pronostic. Il n’est pas rare que le grade sur la pièce opératoire diffère de celui de la biopsie.
- 3Marges. Si la tumeur touche l’encre, la marge est positive ; sinon, elle est négative, et parfois la distance est indiquée. Une marge positive ne signifie pas forcément qu’il reste de la tumeur : nous l’expliquons dans les questions fréquentes.
- 4Extension hors de la prostate. Indique si la tumeur a franchi la capsule qui l’entoure et si elle atteint les vésicules séminales.
- 5Engainements périnerveux et invasion vasculaire. L’engainement périnerveux (la tumeur se développe le long de petits nerfs à l’intérieur de la prostate) est fréquent et ne signifie pas qu’elle en est sortie.
- 6Ganglions. Combien ont été analysés et si l’un d’eux contient de la tumeur.
- 7Le stade pTN. Le résumé final. Le « p » indique qu’il repose sur la pièce opératoire. pT2 : la tumeur est à l’intérieur de la prostate. pT3a : elle en est sortie de façon limitée. pT3b : elle atteint les vésicules séminales. N0 : ganglions sans tumeur ; N1 : au moins un ganglion atteint.
Et ensuite ?
Le compte rendu, avec le PSA à six semaines, qui doit être indétectable, détermine le suivi. Dans la plupart des cas, il suffit de surveiller le PSA. Quand la tumeur est plus agressive ou est sortie de la prostate, nous discuterons de l’intérêt d’une surveillance rapprochée ou d’une radiothérapie complémentaire. Nous examinerons votre compte rendu ensemble.
Questions
Questions fréquentes
Qui m’opérera ?
Moi, le Dr Gómez Sancha, avec mon équipe d’ICUA. J’ai appris la technique auprès du Dr Gastón, qui continue de venir opérer à Madrid.
Combien de temps garderai-je la sonde ?
Dans notre série, elle a été retirée entre le 7e et le 10e jour après l’opération.
Vais-je retrouver mes érections ?
C’est la question qui pèse le plus pour beaucoup d’hommes, et la réponse dépend surtout de trois choses : la qualité de vos érections avant l’opération, votre âge et la possibilité de préserver les nerfs de l’érection, qui longent la prostate de chaque côté.
Préserver ces nerfs dépend de la tumeur, pas seulement de la technique. Si le cancer en est proche, la priorité est de le retirer entièrement, et je peux être amené à sacrifier le nerf de ce côté. Dans ma série, j’ai pu préserver les deux chez 73 % des patients1. Nous en parlerons avant l’opération, avec votre IRM et votre biopsie sous les yeux.
La récupération est lente. Les nerfs souffrent même lorsqu’ils sont préservés, et l’érection revient généralement au fil des mois, parfois jusqu’à un ou deux ans. Chez les hommes ayant une bonne fonction avant l’opération, 66 % pouvaient avoir des rapports à 3 mois et 72 % à un an, avec ou sans comprimés comme le sildénafil ou le tadalafil1.
En attendant, il ne s’agit pas d’attendre sans rien faire. Même lorsque les nerfs ont été préservés, leur manipulation pendant l’opération les laisse « sidérés » et, pendant des semaines ou des mois, ils transmettent mal leurs signaux. Pour que le tissu du pénis ne perde ni son élasticité ni son irrigation pendant leur récupération, nous prescrivons après l’opération un programme de rééducation avec du tadalafil et une pompe à vide. Nous vous expliquerons comment les utiliser.
Si cela ne suffit pas, il existe d’autres options, comme les injections intracaverneuses ; si l’érection ne revient finalement pas, il existe la prothèse pénienne.
Certaines choses changent toujours, et il vaut mieux les savoir à l’avance :
- Il n’y aura plus d’éjaculation. L’orgasme est conservé, mais il est sec, car la prostate et les vésicules séminales sont retirées.
- Vous ne pourrez plus avoir d’enfants de façon naturelle. Si c’est important pour vous, il est possible de congeler du sperme avant l’opération.
- Certains hommes remarquent la perte de quelques gouttes d’urine lors de l’orgasme, ou que le pénis semble un peu plus court. Cela s’améliore généralement avec le temps.
Que se passe-t-il si la marge est positive ?
C’est ce qui inquiète en premier à la lecture du compte rendu, car cela sonne comme « ils n’ont pas tout enlevé ». Bien souvent, ce n’est pas le cas.
Imaginez que vous épluchez une orange avec un couteau fin, en essayant de ne pas toucher les quartiers. Avant de l’analyser, le pathologiste peint à l’encre toute la surface de la prostate, qui serait la peau de l’orange. S’il trouve des cellules tumorales au contact de cette encre, la marge est positive. Cela décrit la pièce qui est sur la table, pas ce qui reste en vous : il peut rester de la maladie, mais il se peut aussi que la coupe soit passée par la tumeur et que le reste soit sorti entier avec la prostate. Le compte rendu ne permet pas de faire la différence.
Ce qui permet de faire la différence, c’est le PSA. Sans prostate, le PSA doit baisser en quelques semaines jusqu’à devenir indétectable. S’il reste ainsi, il n’y a pas de tissu prostatique actif ; s’il remonte, il nous alerte des mois avant l’apparition du moindre symptôme.
C’est pourquoi, en cas de marge positive, dans la plupart des cas on ne fait pas de radiothérapie immédiate. Trois grands essais ont comparé la radiothérapie juste après l’opération avec la surveillance du PSA et un traitement précoce en cas de remontée, et n’ont pas montré que traiter d’emblée était meilleur4. En revanche, cela entraînait davantage de problèmes de continence, intestinaux et d’érection. Avec la surveillance, la plupart des hommes n’ont jamais eu besoin de radiothérapie.
La surveillance fonctionne si elle est respectée. Nous vous indiquerons quand faire vos dosages de PSA et il est important de n’en manquer aucun, même si vous vous sentez parfaitement bien : la radiothérapie de rattrapage est d’autant plus efficace que le PSA est bas au moment de la commencer5.
Il existe des situations différentes, que nous discutons au cas par cas : si le PSA ne devient pas indétectable après l’opération, ou si la tumeur était très agressive, envahissait les vésicules séminales ou atteignait les ganglions.
Dans notre série, la marge était positive dans 37,9 % des cas, presque toujours focale, et significative (plus de 2 mm) dans 7,6 %1.
Étude du dossier
Si vous souhaitez que nous étudiions votre dossier
Premier contact
Écrivez à icua@icua.es sans joindre de documents. L’équipe répond sous 24 à 48 heures et vous indique comment envoyer vos comptes rendus de façon sécurisée.
Ce qu’il faut préparer
- Compte rendu de biopsie, avec le grade ISUP.
- IRM multiparamétrique.
- Historique du PSA.
- Traitements et maladies importantes.
Pour aller plus loin
Vidéos intégrales de la technique et références
Interventions complètes, non montées, filmées à ICUA. Elles sont destinées aux professionnels, mais aussi au patient qui souhaite voir l’opération réelle.
Avertissement : ce sont des vidéos chirurgicales avec des images explicites de l’intérieur du corps.
Chirurgien : Dr Gómez Sancha
Prostatectomie radicale robotique selon la technique de Gastón
Abord latéral avec préservation du complexe pubo-vésical antérieur. La voir sur YouTube.
Chirurgien : Dr Gastón · Assistant : Dr Gómez Sancha
Prostatectomie radicale robotique par accès latéral
Intervention réalisée à ICUA par le créateur de la technique. La voir sur YouTube.
Chirurgien : Dr Gastón
Full length robotic radical prostatectomy, lateral approach
Intervention complète, sans coupures. La voir sur YouTube.
Plus de vidéos dans la playlist Cirugías Robóticas Da Vinci de la chaîne du Dr Gómez Sancha.
Références
- Rodríguez Socarrás M, Gómez Rivas J, Reinoso Elbers J, et al. Robot-Assisted Radical Prostatectomy by Lateral Approach: Technique, Reproducibility and Outcomes. Cancers 2023;15:5442. doi:10.3390/cancers15225442
- Reinoso Elbers J, Rodríguez Socarrás M, et al. V12-06 Robot assisted radical prostatectomy by complete lateral access with preservation of the pubovesical complex. J Urol 2021;206(3S). Vidéo.
- Reinoso Elbers J, Rodríguez Socarrás M, et al. V07-08 Feasibility and clinical outcomes of robot-assisted radical prostatectomy by lateral approach. J Urol 2022;207(5S). Vidéo.
- Vale CL, et al. Adjuvant or early salvage radiotherapy for the treatment of localised and locally advanced prostate cancer: a prospectively planned systematic review and meta-analysis of aggregate data (ARTISTIC). Lancet 2020. doi. Essais inclus : RADICALS-RT (Parker CC, et al. Lancet 2020 ; Ann Oncol 2024), RAVES (Kneebone A, et al. Lancet Oncol 2020) et GETUG-AFU 17 (Sargos P, et al. Lancet Oncol 2020).
- Tendulkar RD, et al. Contemporary update of a multi-institutional predictive nomogram for salvage radiotherapy after radical prostatectomy. J Clin Oncol 2016. doi